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眼科問診票

                                                     眼科・目白通りクリニック​

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お名前

男性 女性

生年月日   明・大・昭・平・令
           年  月  日



1 具合の悪いのはどちらの眼でしょうか?   
     右眼   左眼   両眼



2 具体的には眼はどのような症状でしょうか?
よく見えない  かすむ  ぼやける  物が二重に見える  物がゆがんで見える  痛い  

まぶたがはれている  かゆい  充血している  目やにがでる  涙がでる  ゴロゴロする  

乾いた感じ  まぶしい  黒い点が見える  糸くず様のものが見える  疲れる
その他(                    )



3 眼の症状はいつ頃からですか?
(  )時間前から  (  )日前から  (  )週前から
(  )ヶ月前から



4 特に希望される眼の検査はございますか?
視力検査  白内障検査  緑内障検査  眼底検査(高血圧、糖尿病などで)
メガネのテスト  コンタクトレンズのテスト



5 今まで眼の病気を指摘されたことはありますか?
特になし
あり(斜視  弱視  ドライアイ  結膜炎  ヘルペス性角膜炎  
   円錐角膜  白内障  緑内障  眼底出血  中心性網膜症  
   糖尿病網膜症  加齢黄斑変性  網膜裂孔  網膜剥離)
その他(                       )



6 今まで体の病気で特に指摘されたことはありますか?
特になし

あり(高血圧  糖尿病  血液疾患  シェーグレン症候群  膠原病)
その他(             )



7 今までアレルギー性疾患の既往はありますか?
特になし
あり(蕁麻疹  アトピー性皮膚炎  喘息  アレルギー性鼻炎  
   花粉症  アレルギー性結膜炎) 
アレルギーの原因は?(ハウスダスト  ダニ  スギ  ヒノキ  その他       )



8 今まで目薬、飲み薬、注射などで具合が悪くなったことはありましたか?
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
   (                       )



9 現在使われているお薬はありますか?
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
  (                       )



10 女性の方に

現在妊娠されていますか?  
いいえ  はい(  ヶ月) 可能性あり
現在授乳中ですか?   

いいえ  はい

 

おわかりになる箇所のみで結構です

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