眼科問診票
眼科・目白通りクリニック
お名前
男性 女性
生年月日 明・大・昭・平・令
年 月 日
１ 具合の悪いのはどちらの眼でしょうか？
右眼 左眼 両眼
２ 具体的には眼はどのような症状でしょうか？
よく見えない かすむ ぼやける 物が二重に見える 物がゆがんで見える 痛い
まぶたがはれている かゆい 充血している 目やにがでる 涙がでる ゴロゴロする
乾いた感じ まぶしい 黒い点が見える 糸くず様のものが見える 疲れる
その他（ ）
３ 眼の症状はいつ頃からですか？
（ ）時間前から （ ）日前から （ ）週前から
（ ）ヶ月前から
４ 特に希望される眼の検査はございますか？
視力検査 白内障検査 緑内障検査 眼底検査（高血圧、糖尿病などで）
メガネのテスト コンタクトレンズのテスト
５ 今まで眼の病気を指摘されたことはありますか？
特になし
あり（斜視 弱視 ドライアイ 結膜炎 ヘルペス性角膜炎
円錐角膜 白内障 緑内障 眼底出血 中心性網膜症
糖尿病網膜症 加齢黄斑変性 網膜裂孔 網膜剥離）
その他（ ）
６ 今まで体の病気で特に指摘されたことはありますか?
特になし
あり（高血圧 糖尿病 血液疾患 シェーグレン症候群 膠原病）
その他（ ）
７ 今までアレルギー性疾患の既往はありますか?
特になし
あり（蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 喘息 アレルギー性鼻炎
花粉症 アレルギー性結膜炎）
アレルギーの原因は？（ハウスダスト ダニ スギ ヒノキ その他 ）
８ 今まで目薬、飲み薬、注射などで具合が悪くなったことはありましたか?
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
（ ）
９ 現在使われているお薬はありますか？
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
（ ）
１０ 女性の方に
現在妊娠されていますか?
いいえ はい（ ヶ月） 可能性あり
現在授乳中ですか?
いいえ はい